Заява про видачу дубліката виконавчого листа

Путивльському районному суду
_________________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________
(адреса, поштовий індекс, телефон)
_________________________________________

З А Я В А
/про видачу дубліката виконавчого листа/

«______» __________ 20____ року Ковпаківський районний суд м. Суми ухвалив рішення у справі №___________за моїм позовом до ____________ про (стягнення на мою користь аліментів на утримання дитини, стягнення боргу тощо).
Після ухвалення зазначеного рішення я отримала(в) виконавчий лист, однак _______________________________________________ втратила(в) його.
(зазначити при яких обставинах був втрачений виконавчий лист)
У відповідності з п.17.4) ч.1 Перехідних положень ЦПК України замість втраченого виконавчого листа суд, який видав виконавчий лист, має право за заявою стягувача видати його дублікат.
На підставі викладеного і у відповідності до ч.1 п.17.4) Перехідних положень ЦПК України
прошу:
Замість втраченого оригіналу виконавчого листа у справі №_________ за моїм позовом до ____________ про _______ (стягнення аліментів на утримання дитини, стягнення боргу тощо) видати його дублікат.

"___" __________ 20____ року                                                                         __________                ______________________
                                                                                     (підпис)                   (Ім'я, по батькові, прізвище)