Заява про надання дозволу на побачення

Путивльському районному суду

   (Прізвище, ім’я, по – батькові судді)

  __________________________________________

                     ^{(Прізвище, ім'я, по батькові)}

                             _________________________________________

                                                         ^{(адреса, поштовий індекс, телефон)}

  _________________________________________

                                  ^{(паспорт: серія, номер, ким та коли був виданий)}

З А Я В А

/про надання дозволу на побачення/

            Прошу надати мені дозвіл на побачення з чоловіком (сином, братом, батьком та іншими) ____________________________________ засудженим ________________________________________          ________________________________

                ^{(Прізвище, ім’я по батькові, дата та рік народження)                                               (дата винесення вироку)}

за ст. ст. ______________КК України до _______________________________.

                                                                             ^{(строк позбавлення волі)}

Побачення прошу на  ____________________.

                                              ^{(число, місяць, рік)}

"___" __________ 20____ року   __________           ______________________

                                  _{(дата)                                                     (підпис)                      (Ім'я, по батькові, прізвище)}